德州市定点医药机构医保信用评价实施细则（试行）

第一章 总 则

　　第一条 为健全以信用为基础的新型监管机制，推进诚信医保建设，促进医保事业健康、可持续发展，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《山东省社会信用条例》《山东省定点医药机构医保信用评价办法（试行）》等有关规定，制定本实施细则（以下简称本细则）。

　　第二条 本细则所称定点医药机构医保信用管理，是指医疗保障部门（含经办机构）依据相关法律法规、协议约定，对医疗保障领域定点医疗机构和定点零售药店开展信用信息归集、信用评价，并依据评价结果实施信用分级分类监管、信用奖惩，以规范定点医疗机构和定点零售药店合法合规合理使用医疗保障基金的行为。

　　第三条 本市医保定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）的医保信用评价工作，适用本细则。

　　第四条 定点医药机构医保信用评价应遵循依法依规、客观公正、公开透明、动态调整、共建共享、奖惩结合的原则，维护定点医药机构的合法权益。

　　第五条 市级医疗保障行政部门负责指导和监督全市定点医药机构医保信用评价工作。市级医疗保障经办机构负责全市定点医药机构医保信用评价工作，县（市、区）医疗保障经办机构具体承办本辖区内定点医药机构医保信用评价的具体工作，市县医疗保障经办机构可委托符合资质的第三方信用服务机构开展信用评价工作。

　　第六条 市级医疗保障行政部门负责全市医保信用评价信息平台管理，市县医疗保障经办机构组织开展医保信用评价信息数据采集、上传、记录、存储和应用。

第二章 信用承诺

　　第七条 信用承诺是指定点医药机构以规范形式向社会作出书面承诺。承诺内容包括依法依规使用医保基金、自律管理、诚信服务、自愿接受社会监督、违背承诺自愿接受惩戒等。

　　第八条 信用承诺主要内容包括：

　　（一）遵守国家和地方医疗保障相关法律法规；

　　（二）严格执行医保政策，诚信履行医保服务协议，自觉维护医保基金安全；

　　（三）积极接受医疗保障部门（含经办机构）依法依规开展的监督检查和信用评价；

　　（四）自觉接受行业组织、社会公众、新闻舆论的监督；

　　（五）承诺内容向社会公开。

第三章 信用信息归集

　　第九条 信用信息归集是指医疗保障部门（含经办机构）对医疗保障基金使用和监管过程中涉及的定点医药机构信用信息进行记录、采集、管理等活动。信用信息归集方式为数据交互和手工采集。

　　第十条 医保信用信息主要来源于医保业务平台、医保智能监控系统、医保基金监管稽核及日常审核、政务大数据平台、 公共信用信息平台等。

　　第十一条 市县医疗保障经办机构负责使用定点医药机构医保信用信息数据库，及时、准确记录定点医药机构的信用行为，并实现动态更新，做到可查可核可溯。

　　第十二条 各定点医药机构应主动向所属医疗保障部门（含经办机构）上报信用信息。定点医药机构应当对其提供信息的合法性、真实性、完整性负责。

　　第十三条 医保信用信息数据库应包括基础信息、良好信息、不良信息和其他信息。

　　（一）基础信息。包括定点医药机构登记名称、统一社会信用代码、医保编码，法定代表人的姓名、证件类型、证件号码，定点医药机构信用承诺等。

　　（二）良好信息。包括政府部门对定点医药机构的表彰、奖励、通报表扬等。

　　（三）不良信息。包括定点医药机构在医疗保障领域违反有关法律、法规、规章、制度或服务协议的信息，受到县级以上医疗保障部门（含经办机构）处理的相关信息，以及经有关部门认定的其他不良信息。

　　（四）其他信息。包括舆情信息、异议处理、信用修复等。

第四章　信用评价

　　第十四条 定点医药机构医保信用评价的内容主要包括，是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，按规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金等。医疗保障经办机构或委托的第三方信用服务机构从协议履行、基金使用、医药服务、行业规范等方面对定点医药机构开展信用评价。

　　第十五条 定点医药机构医保信用评价实行等级制管理，从高至低分为A+、A、B、C、C-、D、D-七个信用等级。具体分档详见附件一。

　　第十六条 医保信用评级基本分值1000分，在此基础上，设置减分项、加分项两类指标。医保信用评级根据赋分标准，采用基准分递增（减）、标杆最优、实际值中优等方法打分。

　　评价指标实行动态管理，根据工作安排或政策调整等，医疗保障行政部门可对下一评价周期的评价指标予以调整。

　　第十七条 定点医药机构医保信用等级以自然年度为评定周期，每年的信用评级根据上一年度信用评级结果结合当年守信情况，进行动态调整。定点医药机构医保信用评价信息涉及的情形未消除的，在下一周期继续作为评分依据。

　　第十八条 签署医保定点协议不满一年的定点医药机构不参与信用评价。

　　第十九条 同一案件或一次检查中，定点医药机构有多次同一评价指标扣分情形的，按一次（例）行为予以扣分，有两种以上扣分情形的，扣分分值累计计算。

第五章 异议处理

　　第二十条 市县医疗保障经办机构应当及时将医保信用评价结果书面告知定点医药机构。定点医药机构认为信用评价信息、信用评分和信用等级有以下情形之一的，可以提出信用异议：

　　(一)信用评价信息与事实不符；

　　(二)信用评分和信用等级计算错误。

　　信用异议申诉应在收到书面告知之日起 15 个工作日内提出，逾期视为认同告知结果。

　　第二十一条 信用异议申诉应向所在县（市、区）医疗保障经办机构申请，市级定点医药机构直接向市级医疗保障经办机构申请，存在争议的，可向市级医疗保障行政部门提出申请。申请材料包括：

　　（一）申请书，说明申请修改的理由、事实、依据；

　　（二）有关证据材料。

　　第二十二条 市县医疗保障经办机构收到信用异议的申请后，按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内告知申请人。情况复杂的，可适当延长，最长不超过30个工作日。

第六章　评价结果应用

　　第二十三条 医疗保障部门（含经办机构）应按照守信激励、失信惩戒的原则，根据信用评价结果，对定点医药机构进行分级分类监督管理。

　　第二十四条 定点医药机构信用评价结果应用于定点医药机构的协议管理、日常监管、基金预付、年度考核、联合奖惩等方面。

　　（一）对信用等级评定为A+级的定点医药机构，按照下列规定进行管理：

　　1.定点医疗机构年初预拨周转金按102%拨付；

　　2.降低日常现场检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署等进行监督检查外，不另行对其开展检查；

　　3.连续两年评定为A+的，第二个评定为A+的年度可免于现

　　场检查，接到投诉举报、医保飞检等情况除外；

　　4.通过医疗保障官方网站等公开平台或其他媒体进行宣传表扬；

　　5.医保评比表彰予以适当倾斜；

　　6.其他鼓励性措施。

　　（二）对信用等级评定为A、B级的定点医药机构，按照下列规定进行管理：

　　1.定点医疗机构年初预拨周转金按98%拨付；

　　2.采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。

　　（三）对信用等级评定为C、C-级的定点医药机构，按照下列规定进行管理：

　　1.定点医疗机构年初预拨周转金按96%拨付；

　　2.采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。

　　（四）对信用等级评定为D、D-级的定点医药机构，按照下

　　列规定进行管理：

　　1.定点医疗机构年初预拨周转金按90%拨付；

　　2.作为日常监督检查或者抽查的重点，增加监督检查频次；

　　3.由经办机构暂停医保服务协议，连续两年被评为D、D-级的，解除服务协议；

　　4.法律、法规规定的其他惩戒方式。

　　第二十五条 医疗保障行政部门应当建立信息披露制度，在每年年初，将确定的定点医药机构上一年度医保信用等级在本部门或政府网站上公示，并推送至同级市场监管、卫生健康部门，及时将医疗保障领域的行政处罚信息、重点监管对象推送至省公共信用信息平台，在信用中国（山东德州）网站向社会公开。

第七章 信用修复

　　第二十六条 医疗保障行政部门建立信用修复制度。信用修复仅适用于定点医药机构被认定且记入医保信用信息数据库的失信信息的信用修复活动，信用修复包括自然修复和依申请修复。

　　定点医药机构失信信息自认定之日起满5年后不再公示，视为自然修复。

　　定点医药机构为积极改善自身信用状况，按照规定的条件和程序，向医疗保障经办机构提出申请并被确认的，视为依申请修复。

　　第二十七条 定点医药机构已主动纠正失信行为、消除不良影响、履行处理决定的，可向所在县（市、区）医疗保障经办机构申请修改，市级定点医药机构直接向市级医疗保障经办机构申请，存在争议的，可向市级医疗保障行政部门提出申请。申请材料包括：

　　（一）申请书，说明申请修改的理由、事实、依据；

　　（二）有关证据材料。

　　第二十八条 市县医疗保障经办机构收到信用修复的申请后，按规定对申请进行调查核实，并于15个工作日内给予回复，情况复杂的，可适当延长，最长不超过30个工作日。

第八章　 附 则

　　第二十九条 定点医药机构医保信用等级评价结果自公布之日起至下一评价结果公布之日内有效。

　　第三十条 本细则由德州市医疗保障局负责解释。

　　第三十一条 本细则自2023年8月15日起施行，有效期至2025年8月14日。

　　附件：1.医保信用等级分级

　　2.定点医疗机构医保信用评价指标

　　3.定点零售药店医保信用评价指标

　　4.定点医药机构医保信用评价报告

　　5.定点医药机构医保信用评级告知书

　　6.定点医药机构医保信用异议申请书

　　7.定点医药机构医保信用修复申请书

　　8.定点医药机构医保信用修复告知书

附件下载：http://www.dezhou.gov.cn/governmentAffairs/index.html#/governmentDetails?aritcleid=1689896627916120064&belongdepartmeat=%E5%BE%B7%E5%B7%9E%E5%B8%82%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%9A%9C%E5%B1%80&publisher=&county=%E5%BE%B7%E5%B7%9E%E5%B8%82

政策文件：http://www.dezhou.gov.cn/governmentAffairs/index.html#/governmentDetails?aritcleid=1689896627916120064&belongdepartmeat=%E5%BE%B7%E5%B7%9E%E5%B8%82%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%9A%9C%E5%B1%80&publisher=&county=%E5%BE%B7%E5%B7%9E%E5%B8%82

政策解读：https://www.zhonghongwang.com/show-189-286660-1.html